焦作市纪委监委查改治一体推进 守牢医保基金安全

2025/10/15 9:00:04    来源：焦作日报

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益与民生福祉。今年以来，焦作市纪委监委将医保基金监管作为政治监督的重要内容，紧盯医保基金领域欺诈骗保和违规使用、监督管理不力、制度机制不健全等问题，坚持查改治一体发力，严肃查处欺诈骗保、违规套保、基金失管背后的作风和腐败问题，推动相关职能部门建章立制、堵塞漏洞，确保医保基金用在刀刃上。

　　“请提供近期住院患者的病历资料，包括诊断记录、用药明细和费用清单。”近日，焦作市纪委监委联合医保、卫生健康部门聚焦医保基金管理，以“四不两直”方式对全市24家医疗机构进行专项检查。

　　医保基金使用主体多、链条长、风险点多，焦作市纪委监委紧盯“两定”机构欺诈骗保、职业骗保人和参保人员欺诈骗保、医保部门及经办机构责任问题开展嵌入式监督，有力保障医保基金安全运行。

　　为充分释放监督效能，焦作市纪委监委督促推动医保部门扛牢基金监管行业主体责任，以“四联八查”模式，即市县联动、部门联合、线索联办、执法联处，主动查、帮助查、智能查、突击查、交叉查、重点查、小切口查、全覆盖查，实现基金监管全覆盖，严厉打击欺诈骗保和整治各类违规使用医保基金行为。

　　医保基金欺诈手段呈现智能化、链条化、隐蔽化趋势，需要构建全方位、多层次、立体化的监督体系。全市纪检监察机关整合监督力量，发挥“室组”联动和“纪检监察+职能部门”协同监督机制作用，聚焦就医管理、费用结算、医保报销等关键环节，深入“两定”机构，通过查询就医记录、调阅报销凭证、数据碰撞分析、走访住院群众等方式，常态化开展清单式排查、穿透式检查、大数据比对筛查，构建“数据共享+现场核查+回头看”立体监督模式。

　　在焦作市纪委监委的监督推动下，市医疗保障局制定10个领域191项自查问题清单，在全市范围内开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。联合市卫生健康委重点围绕虚记诊疗服务项目、串换项目收费、违规收费和过度诊疗等医保基金使用过程中的各类违法违规行为，对全市6家三级医疗机构重点科室开展医保基金穿透式专项检查。联合公安、民政等部门数据全面筛查与比对“冒用死亡人员信息套取医保基金”问题，共核查疑点线索2.97万条，向相关部门移交各类线索31条。

　　聚焦工作中发现的相关部门履行监管责任不到位、经办机构履行审核检查责任不到位等问题，焦作市纪委监委立足“监督的再监督”职能定位，推动相关职能部门对发现的问题实行台账管理、逐项销号，切实守好医保基金安全第一道关口。同时，多渠道拓宽问题线索来源，与卫生健康、医保等部门建立数据共享机制，督促其依托医保信息平台，运用大数据手段开展筛查对比，对医保结算进行监测和分析，精准发现异常数据和疑点线索，严肃查处欺诈骗保、监管失职失责及背后的责任、作风和腐败问题。工作中共发现职能部门问题9个，推动整改9个，梳理岗位风险点16处。

　　“当下改与长久立并重是提升监督质效的关键。”焦作市纪委监委第一监督检查室相关负责人表示，针对监督检查中暴露的体制机制漏洞，我们坚持查改治一体推进，监督责任与监管责任贯通发力，通过制发纪检监察建议书，督促医保、卫生健康等部门深入剖析问题根源，补齐制度短板，堵塞监管漏洞，完善工作机制。

　　沁阳市纪委监委督促该市医保局在全面自查自纠、建立长效机制上“下功夫”，切实管好医保基金使用“责任田”，制定出台《沁阳市医疗保障局医保基金常态化监管流程》等6项制度，建立定点医疗机构县、乡、村三级监管网格，进一步加强日常监管。解放区纪委监委督促该区医保局修订完善《规范使用医保基金专项治理方案》《定点零售药店服务协议》等制度，进一步细化监管标准；推动建立信息互通平台，实现部门间信息共享；聘请10名人大代表、政协委员担任医保基金社会监督员，构建社会监督网络，织牢医保基金安全屏障。

　　在重点查处侵害医保基金安全和群众利益的违法违规行为的同时，焦作市纪委监委还聚焦推动解决医疗领域群众急难愁盼，提升群众就医体验。

　　“没想到在卫生院检查的结果，在咱区人民医院也能直接用，不用再次检查，真是既方便又省钱。”前不久，在马村区人民医院，等待治疗的安阳城街道庞冯营村村民庞军，亲身体会到了医学检查检验结果互认带来的便利。

　　焦作市纪委监委紧盯重复医学检查检验加重群众经济和身心负担的问题，精准发力、跟进监督，推动卫生健康、医保部门综合施策，着力破解多头检查、重复检验等顽瘴痼疾，减轻群众就医负担，推动医疗服务质量和群众就医体验持续优化。

　　截至目前，全市34所二级以上医疗机构，互认项目从142项增加至330项，全市检查检验结果线上互认率达93.9%，累计节约资金6833万元，检查化验收入占比持续降低。

　　为推动专项整治实效惠民，焦作市纪委监委充分发挥派驻纪检监察组贴身监督的优势，重点关注医保基金监管机制层面的漏洞，督促医保等职能部门深化改革，优化医保基金结算流程，增加拨付次数，将结算周期从30个工作日压缩至7个工作日，推进医保基金“即时结算”、生育津贴“免申即享”、职工医保个人账户跨省跨统筹区共济，切实提升了群众的就医便捷度和满意度，让群众在专项整治中感受到实实在在的成效。截至9月底，全市63家定点医药机构纳入“即时结算”范围，累计结算9099笔7.93亿元。

　　“我们将持续深化医保基金管理突出问题专项整治，以监督常在守护基金安全，切实让群众感受到医保基金的温度与力度，不断增强群众的获得感、幸福感、安全感。”焦作市纪委监委相关负责人表示。

（记者闫海波）

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